1. Фамилия и Имя, по загран.паспорту (латынь!!!):

___________________________________________________________________________

Фамилия, Имя (на украинском по загран.паспорту), Отчество:

Другая фамилия: девичья/прежняя фамилия (латынь и украин.):

Дата рождения: _________________________

Место и страна рождения:

Гражданство: ______________________

Прежнее гражданство:

Ваш идентификационный номер:

2. Семейное положение:

Фамилия, Имя, Отчество супруга/супруги:

___________________________________________________________________________

Девичья фамилия супруги:

Дата рождения супруга/супруги: ________________________

Место и страна рождения супруга/супруги:

Гражданство супруга/супруги:

3. ФИО родителей (даже если нет в живых):

мать ____________________________________________________________________

отец

4. Дети до 18 лет (ФИО):

Дата рождения ребенка: _______________________________

Место рождения ребенка:

5. Заграничный паспорт: серия ______ номер ________________

Орган, который выдал _______________

Дата выдачи                                  действителен до

6. Адрес прописки с индексом (по паспорту):

___________________________________________________

___________________________________________________

Контакт.тел. (домаш./мобил.):

_________________________

_________________________

Настоящее место жительства:

7. Место работы/учебы:                                                                   

Адрес работы/учебы:                                                                      

Контакт.тел. (рабоч.), по которому визовый офицер может в любое время уточнить интересующую его информацию:

__________________________

__________________________

Должность, которую Вы занимаете:

8. Данные всех предыдущих посещений Стран Шенгенского соглашения (страна, сроки действия визы): ________________________________________________________________             ___________

9. Другие визы:

10. Случались ли отказы в Посольствах, нарушения визового режима, депортации из других стран, где и когда:

11.Как Вы узнали о нашей фирме:

12. Дата заполнения:

Подпись туриста: